學校

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個案姓名

個案年級

個案性別

學生特殊

身分

1.□有身心障礙手冊/證明，障別         等級         

2.□有重大傷病卡     3.□其他               4.□無

身份別

1.□一般生   2.□原住民，            族  3.□僑生，            (國家)

4.□新住民子女~□父或□母 來自          (國家)  5.□其他              

 家系圖

家庭概況

法定監護人

¨父親 ¨母親 ¨其他，關係                

家長資料

父

身　份　別

¨本國籍 ¨榮民 ¨原住民       族 ¨新住民/出生地                ¨其他               

其他特殊身分

¨有身心障礙手冊/證明 ¨有重大傷病卡¨其他_____¨無

職業

母

身　份　別

¨本國籍 ¨榮民 ¨原住民       族 ¨新住民/出生地                ¨其他               

其他特殊身分

¨有身心障礙手冊/證明 ¨有重大傷病卡¨其他          ¨無

職業

父母婚姻狀況

¨婚姻中  ¨同居  ¨離婚  ¨分居 ¨其他（請簡述）                     

主要照顧者

身     份     別

¨父親 ¨母親 ¨其他，關係        若勾選其他者，請填以下兩欄）

其他特殊身分

¨有身心障礙手冊/證明 ¨有重大傷病卡¨其他          ¨無

職            業

家中排行

_________，兄    人 、姊    人 、弟    人、妹    人

家庭經濟狀況

¨富裕¨小康 ¨普通 ¨中低收入戶¨低收入戶¨其他                              

個案個人、家庭、社會狀況

1.  個人狀況（身心發展狀況、情緒特徵、行為特徵、學習適應，個人特質等）

2.  家庭互動狀況 (父母管教方式、親子關係，手足關係、主要照顧者關係等)

3.  學校狀況(同儕互動、師生關係、學習表現)

4.  社會環境狀況(校外交友情形、親友互動狀況、社區互動等)

個案主述問題(中離原因)

學校輔導目標及歷程

聯繫網絡單位處理情況

執行困難